ข้อมูลเกี่ยวกับความปลอดภัยของยาทุกชนิดรวมถึง NSAIDs เป็นข้อมูลที่จำเป็นต้องมีการติดตาม และอย่างละเอียดรอบคอบ เนื่องจากข้อจำกัดของข้อมูลความปลอดภัยทางด้านยาซึ่งมักจะไม่มีความสมบูรณ์ ทำให้พบอันตรายและอาการไม่พึงประสงค์ชนิดต่างๆเกิดขึ้นสม่ำเสมอภายหลังจากยาได้มีการ นำมาใช้ในทางเวชปฏิบัติ. ยากลุ่ม NSAIDs เป็นยาที่มีการใช้กันมากในเวชปฏิบัติ การพบอาการไม่พึงประสงค์ต่อระบบหัวใจและหลอดเลือด และตับอักเสบที่รุนแรง เป็นเรื่องที่ยืนยันอันตรายจากการใช้ยา จึงจำเป็นต้องมีระบบการเฝ้าระวังความปลอดภัยจากการใช้ยา. นอกเหนือจากการเปลี่ยนมาใช้ยา coxibs เพื่อการป้องกันอันตรายต่อระบบทางเดินอาหารของยา กลุ่ม tNSAIDs ยากลุ่ม proton pump inhibitors และ misoprotol สามารถใช้ป้องกันอันตรายนี้ได้. อย่างไรก็ตาม misoprotol มีอาการไม่พึงประสงค์ที่ทำให้เกิดอาการท้องเสีย และปวดท้อง รวมทั้งห้ามใช้ในหญิงตั้งครรภ์ ดังนั้น ต้องระวังการใช้มากกว่ายากลุ่ม PPIs สำหรับยากลุ่ม H2-receptor antagonists ยังไม่มีข้อมูลที่ยืนยันและอาจจะต้อง มีการใช้ในขนาดสูงด้วยจึงจะสามารถป้องกันอาการไม่พึงประสงค์ต่อทางเดินอาหารจาก tNSAIDs. โดยทั่วไปยากลุ่ม tNSAIDs ทำให้เกิดอาการไม่พึงประสงค์ต่อระบบทางเดินอาหารได้ตั้งแต่อาการรุนแรงน้อย คือ dyspepsia คลื่นไส้ เบื่ออาหาร ปวดท้อง ท้องอืด และท้องเสีย โดยพบประมาณร้อยละ รุนแรงระดับเป็นแผลของทางเดินอาหาร โดยเป็น gastric ulcers พบประมาณร้อยละ และ duodenal ulcer พบประมาณร้อยละ 7-10 และรุนแรงจนเกิดภาวะแทรกซ้อนที่อันตรายต่อชีวิต ซึ่งได้แก่ เลือดออกจากทางเดินอาหาร กระเพาะทะลุ และ gastric outlet obstruction ซึ่งพบได้ประมาณร้อยละ 1.5-4 ต่อคนต่อปี.
สำหรับ coxibs (ยับยั้ง COX2 เท่านั้น) สามารถแบ่งตามโครงสร้างทางเคมีเป็นกลุ่มที่มีโครงสร้างเป็น sulfonamide ได้แก่ celecoxib, valdecoxib และ parecoxib (ซึ่งเป็น prodrug ของ valdecoxib) กลุ่มที่มีโครงสร้างเป็น sufone ได้แก่ rofecoxib, etoricoxib และกลุ่มที่มีโครงสร้างเป็นอนุพันธ์ของ phenyacetic acid คือ lumiracoxib แม้ว่าความสัมพันธ์ระหว่างโครงสร้างทางเคมีของยากลุ่ม sulfonamides และการแพ้ยายังไม่มีข้อสรุปที่ชัดเจน แต่ว่าเพื่อความปลอดภัยแล้วการทราบว่ายาชนิดใดเป็น sulfonamides ก็มีประโยชน์สำหรับหลีกเลี่ยงโอกาส แพ้ยาในกลุ่มที่เป็น sulfonamides ได้ เนื่องจากว่าการแพ้ sulfonamides เป็นการแพ้ยาที่พบบ่อยชนิดหนึ่ง. นอกจากนี้แล้วคุณสมบัติทางเภสัชจลนศาสตร์ที่สำคัญคือ กระบวนการเปลี่ยนแปลงสภาพยา มีประโยชน์ในการทำนายปฏิกิริยาระหว่างยา ตารางที่ 1 สรุปคุณสมบัติทางเภสัชวิทยาที่สำคัญของยา coxibs ชนิดต่างๆ. อาการไม่พึงประสงค์ต่อระบบหัวใจและหลอดเลือด เกิดจากการเสียสมดุลของการสร้างและยับยั้ง hemostasis โดย COX2 ซึ่งเป็นเอนไซม์ที่ทำหน้าที่สร้าง vasoprotective prostacyclin ของ endo thelial cells เมื่อถูกยับยั้งด้วย coxibs ทำให้เกิดความไม่สมดุลในการสร้าง prostaglandins TBX2 ที่ไม่ได้ถูก coxibs ยับยั้งเนื่องจาก COX1 ทำงานมากขึ้น และทำให้เกิดการเกาะกลุ่มเกล็ดเลือด มากขึ้น. อย่างไรก็ตาม tNSAIDs ก็มีผลข้างเคียงต่อระบบหัวใจและหลอดเลือดได้เช่น กับ coxibs ดังนั้น จึงน่าจะมีกลไกอื่นเกี่ยวข้องด้วย.
อันตรายจากการใช้ ยาแก้ปวด เป็นประจำ
ปัจจุบันเป็นที่ทราบกันแล้วว่า COX มีอย่างน้อย 2 isoforms คือ COX1 และ COX2 โดย COX1 พบได้เกือบทุกเนื้อเยื่อ และที่สำคัญพบบริเวณผนังกระเพาะอาหาร เกล็ดเลือด และผนังหลอดเลือดและ ไต มีหน้าที่สร้างพรอสตาแกลนดินส์ที่ควบคุมการตอบสนองทางสรีรวิทยา เช่น พรอสตาแกลนดินส์ที่มีฤทธิ์ปกป้องผนังกระเพาะอาหารจากกรด ควบคุมสมดุลการทำงานของไต และควบคุมการแข็งตัวของเลือดโดยผ่านการสร้าง thromboxane A2 (ซึ่งมีฤทธิ์ในการทำให้หลอดเลือดหดตัว และเกล็ดเลือดเกาะกลุ่ม). ส่วน COX2 พบที่เนื้อเยื่อบางส่วนของระบบประสาทส่วนกลาง ไต มีปริมาณเพิ่มขึ้นในเนื้อเยื่ออื่นๆ เมื่อเกิดการอักเสบ โดยทำหน้าที่สร้าง prostanoids ที่เกี่ยวข้องกับกระบวนการเกิดพยาธิสภาพ เช่น การอักเสบ. นอกจากนี้ที่สำคัญ COX2 ยังสร้าง prostaglandin I2 หรือ prostacyclin (ซึ่งมีฤทธิ์ต้าน TXA2 มีฤทธิ์ขยายหลอดเลือดและต้านการเกาะกลุ่มของเกล็ดเลือด).
(นพ.สุรเกียรติ อาชานานุภาพ). หน้า 310.
- NSAIDs ทุกชนิดมีคำเตือนใน “black box” ถึงความเสี่ยงต่อการเกิดอันตรายต่อระบบทางเดินอาหารและระบบหัวใจและหลอดเลือด.
- 2550 ที่ผ่านมา the Therapeutic Goods Administration ซึ่งเป็นหน่วยงานควบคุมความปลอดภัยของยาประเทศออสเตรเลียได้ยกเลิกการจำหน่ายยา lumiracoxib เนื่องจากพบว่ายานี้มีรายงานที่ทำให้เกิดตับอักเสบที่รุนแรง และต่อมาตามด้วยการยกเลิกทะเบียนยานี้ของประเทศสหราชอาณาจักร เมื่อเดือนพฤศจิกายนรวมถึงประเทศไทยก็ได้มีการเพิกถอนยานี้เมื่อวันที่ 9 มกราคม พ.ศ.
- นอกจากนี้ การแบ่ง tNSAIDs ตามคุณสมบัติที่แตกต่างกันในการยับยั้ง COX1 และ COX2 กล่าวคือ กลุ่มที่ยับยั้ง COX2 มากกว่า COX1 (preferential COX2 inhibitor โดยยับยั้ง COX1 ด้วยในขนาดสูง) เช่น nimesulide, meloxicam และกลุ่มที่ยับยั้ง COX1 ได้น้อยแต่เมื่อขนาดสูงขึ้นจะยับยั้งได้ เช่น acetaminophen, salsalate และยาที่เหลือจะเป็นกลุ่มยา tNSAIDs ที่ยับยั้ง COX1.
- ยากลุ่ม coxibs นี้พัฒนาเพื่อหวังแก้ไขอาการไม่พึงประสงค์ต่อระบบทางเดินอาหาร ของยากลุ่ม tNSAIDs ที่สำคัญคือ ทำให้เกิด peptic ulcer และเป็นผลให้ยากลุ่ม coxibs ซึ่งมีอาการไม่พึงประสงค์ต่อระบบทางเดินอาหารน้อยกว่า tNSAIDs มีการใช้กันอย่างแพร่หลาย ทว่าภายหลังจากถอนทะเบียนโดยสมัครใจของ rofecoxib ซึ่งเป็นยากลุ่ม coxibs ชนิดหนึ่ง ในเดือนกันยายน พ.ศ.
- การแบ่งลักษณะนี้ช่วยในการหลีกเลี่ยงการใช้ยาที่มีโอกาสเกิด cross-reactions ระหว่างยากลุ่ม NSAIDs ในผู้ป่วยที่มีประวัติ NSAIDs sensitivity.
- จดหมายข่าว เรื่อง ความเป็นพิษต่อตับของยา Prexigeา 18 กันยายน 2550.
เนื่องจากยา tNSAIDs มีข้อจำกัดสำคัญคือ อันตรายต่อระบบทางเดินอาหารทำให้มีการพัฒนายา coxibs เพื่อนำมาใช้แทน tNSAIDs ซึ่งจากการศึกษาวิจัยทางคลินิกหลายการศึกษาเพื่อเปรียบเทียบความปลอดภัยต่อระบบทางเดินอาหารระหว่าง tNSAIDs และ coxibs พบว่า coxibs สามารถลดอันตรายต่อระบบทางเดินอาหารได้ และเป็นเหตุให้มีการใช้ coxibs กันอย่างแพร่หลาย. อย่างไรก็ตาม ภายหลังจากทราบอันตรายของ coxibs ต่อระบบหัวใจและหลอดเลือด ทำให้จะต้องพิจารณาเลือกใช้ coxibs นี้อย่างรอบคอบมากขึ้น. TNSAIDs ออกฤทธิ์ยับยั้งทั้ง COX1 และ COX2 สามารถแบ่งออกเป็นกลุ่มต่างๆ ได้ตามโครงสร้างทางเคมี ได้แก่ กลุ่ม carboxylic acid เช่น aspirin, salsalate, difliunisal กลุ่ม acetic acids เช่น etodolac, diclofenac, indomethacin, ketorolac, nabumetone กลุ่ม propionic acids เช่น fenoprofen, flurbiprofen, ibuprofen, ketoprofen, naproxen, naproxen sodium, oxaprozin กลุ่ม fenamates เช่น meclofenamate, mefenamic acids กลุ่ม oxicams เช่น piroxicam, meloxicam. นอกจากนี้ การแบ่ง tNSAIDs ตามคุณสมบัติที่แตกต่างกันในการยับยั้ง COX1 และ COX2 กล่าวคือ กลุ่มที่ยับยั้ง COX2 มากกว่า COX1 (preferential COX2 inhibitor โดยยับยั้ง COX1 ด้วยในขนาดสูง) เช่น nimesulide, meloxicam และกลุ่มที่ยับยั้ง COX1 ได้น้อยแต่เมื่อขนาดสูงขึ้นจะยับยั้งได้ เช่น acetaminophen, salsalate และยาที่เหลือจะเป็นกลุ่มยา tNSAIDs ที่ยับยั้ง COX1. การแบ่งลักษณะนี้ช่วยในการหลีกเลี่ยงการใช้ยาที่มีโอกาสเกิด cross-reactions ระหว่างยากลุ่ม NSAIDs ในผู้ป่วยที่มีประวัติ NSAIDs sensitivity. ตารางที่ 2 สรุปข้อมูลจากการศึกษาวิจัยทางคลินิกสำหรับการติดตามผู้ป่วยในระยะยาวของยากลุ่ม coxibs ต่อการเกิดอันตรายต่อระบบหัวใจและหลอดเลือด.
บทความสุขภาพ
อาการไม่พึงประสงค์ต่อระบบประสาทส่วนกลาง ได้แก่ ง่วงซึม มึมงง ปวดศีรษะ ซึมเศร้า สับสน และเสียงอื้อในหู นอกจากนี้ ต้องหลีกเลี่ยงการใช้ NSAIDs ในหญิงตั้งครรภ์เนื่องจากเสี่ยงต่อการเกิดเลือดออกของทารกในครรภ์ โดยเฉพาะระยะใกล้คลอด ควรหลีกเลี่ยง NSAIDs ทุกชนิดเนื่องจากอาจจะเร่ง untimely closure ของ ductus arteriosus. เป็นที่ทราบดีว่า NSAIDs ทำให้การคั่งของโซเดียมและน้ำ ซึ่งทำให้ความดันเลือดเพิ่มขึ้น แต่อันตรายของ NSAIDs โดยเฉพาะอย่างยิ่ง coxibs ต่อระบบหัวใจและหลอดเลือดคือ การทำลายอวัยวะด้วยภาวะ thromboembolic ได้แก่ กล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน หลอดเลือดสมองอุดตัน ซึ่งเป็นอันตราย ที่สำคัญเนื่องจากมีความรุนแรงจนอาจเสียชีวิตได้. ศูนย์ติดตามอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ผลิตภัณฑ์สุขภาพ สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา. จดหมายข่าว เรื่อง การเพิกถอนทะเบียนตำรับยา Lumiracoxib มีนาคม 2550. การใช้ tNSAIDs เพียงชนิดเดียวสำหรับ ผู้ป่วยที่มีประวัติโรคแผลทางเดินอาหาร หรือได้รับ aspirin, steroids หรือ warfarin ไม่เหมาะสม ป่วยกลุ่มนี้ควรได้รับ tNSAIDs ร่วมกับ PPI หรือใช้ coxibs.
NSAIDs ที่เกี่ยวข้องกับการเกิด necrotizing fasciitis ได้แก่ indomethacin, diclo fenac, ketorolac, naproxen, piroxicam, diflunisal สำหรับ coxibs ยังไม่มีรายงานว่าทำให้เกิดอาการไม่พึงประสงค์นี้. ” ยา ” แม้สามารถใช้รักษาทำให้หายป่วยและร่างกายรู้สึกดีขึ้นได้ แต่สิ่งสำคัญที่ควรตระหนักไว้เสมอคือ ยาทั้งหลายล้วนแล้วแต่มีอันตรายเฉกเช่นเดียวกับที่มีคุณประโยชน์ ฉะนั้น ทำอย่างไรจึงปลอดภัยจากการใช้ยา… ในขณะที่ตามทฤษฎี coxibs เกิด cross reaction สำหรับปฏิกิริยาดังกล่าวน้อย แต่ควรระวังการใช้ในผู้ป่วยที่มีประวัติ AERD หรือหืดจาก NSAIDs โดยเฉพาะยาที่โครงสร้างทางเคมีคล้ายกัน เช่น sulindac, tolmetic และ zomepirac ซึ่งมีโครงสร้างเป็นอนุพันธ์ indole. NSAIDs ทุกชนิดมีคำเตือนใน “black field” ถึงความเสี่ยงต่อการเกิดอันตรายต่อระบบทางเดินอาหารและระบบหัวใจและหลอดเลือด. การใช้ coxibs ร่วมกับ PPI เหมาะสมสำหรับผู้ปวยที่มีความเสี่ยงสูงเป็นพิเศษ เช่น ผู้ป่วยที่มีประวัติแผลทางเดินอาหารและมีการใช้ aspirin และผู้ป่วยที่ใช้ aspirin ร่วมกับสตีรอยด์หรือ warfarin.
2550 ที่ผ่านมา the Therapeutic Goods Administration ซึ่งเป็นหน่วยงานควบคุมความปลอดภัยของยาประเทศออสเตรเลียได้ยกเลิกการจำหน่ายยา lumiracoxib เนื่องจากพบว่ายานี้มีรายงานที่ทำให้เกิดตับอักเสบที่รุนแรง และต่อมาตามด้วยการยกเลิกทะเบียนยานี้ของประเทศสหราชอาณาจักร เมื่อเดือนพฤศจิกายนรวมถึงประเทศไทยก็ได้มีการเพิกถอนยานี้เมื่อวันที่ 9 มกราคม พ.ศ. อาการไม่พึงประสงค์ต่อระบบทางเดินอาหารเกิดจากการทำลายเซลล์โดยตรง และจากการยับยั้งพรอสตาแกลนดินส์ที่มีหน้าที่สร้างสารปกป้องผนังทางเดินอาหาร. ปัจจัยเสี่ยงของการเกิด ได้แก่ ผู้ป่วย สูงอายุ มีประวัติโรคแผลกระเพาะ หรือมีเลือดออกทางเดินอาหาร โรคหัวใจ จากรวบรวมข้อมูลเชิงประจักษ์เปรียบเทียบความแตกต่างระหว่าง tNSAIDs แต่ละชนิดต่อการเกิดเลือดออกทางเดินอาหาร1 สามารถจัด tNSAIDs เป็นกลุ่มที่มีความเสี่ยงน้อย คือ ibuprofen ยาที่มีความเสี่ยงปานกลาง คือ diclofenac, naproxen และยาที่มีความเสี่ยงมาก คือ piroxicam, ketorolac.
ข้อแนะนำในการปฏิบัติตัว
ยากลุ่ม coxibs นี้พัฒนาเพื่อหวังแก้ไขอาการไม่พึงประสงค์ต่อระบบทางเดินอาหาร ของยากลุ่ม tNSAIDs ที่สำคัญคือ ทำให้เกิด peptic ulcer และเป็นผลให้ยากลุ่ม coxibs ซึ่งมีอาการไม่พึงประสงค์ต่อระบบทางเดินอาหารน้อยกว่า tNSAIDs มีการใช้กันอย่างแพร่หลาย ทว่าภายหลังจากถอนทะเบียนโดยสมัครใจของ rofecoxib ซึ่งเป็นยากลุ่ม coxibs ชนิดหนึ่ง ในเดือนกันยายน พ.ศ. 2547 เนื่องจากพบอันตรายต่อระบบหัวใจและหลอดเลือด ทำให้ยา NSAIDs โดยเฉพาะกลุ่ม coxibs ถูกเฝ้าระวังและติดตามความปลอดภัยมากขึ้น เนื่องจากข้อสงสัยว่าเป็นผลข้างเคียงของ coxibs ทั้งกลุ่ม หรือไม่ ซึ่งต่อมาก็พบว่า valdecoxib ต้องยุติการจำหน่ายเมื่อเดือนเมษายน พ.ศ. 2548 เนื่องจากเป็นอันตรายต่อระบบหลอดเลือดและหัวใจ และพบรายงานการเกิดผื่นแพ้ยาที่รุนแรงด้วย ยังไม่ทันที่กระแสความตระหนักอันตรายของยากลุ่ม coxibs จางลง เดือนสิงหาคม พ.ศ.
ความรู้ในปัจจุบันแสดงว่าทั้ง tNSAIDs และ coxibs เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดอาการไม่พึงประสงค์ ต่อหัวใจและหลอดเลือดเช่นกัน. NSAIDs ทำให้เกิดผื่นได้หลายชนิด ตั้งแต่ผื่นที่มีความรุนแรงน้อย เช่น maculopapular rash ผื่นคัน ผื่นลมพิษ angioedema จนถึงผื่นที่มีความรุนแรงมาก เช่น Steven-Johnsons syndrome, toxic epidermal necrolysis นอกจากนี้ยังทำให้เกิดผื่นแบบ phototoxic และ photoallergic ได้ โดย ชนิดของยาไม่มีความสัมพันธ์กับลักษณะของผื่น. แม้ว่า NSAIDs ทำให้เกิดอาการไม่พึงประสงค์ต่อตับได้น้อยกว่าอาการไม่พึงประสงค์ที่กล่าวมา แต่เมื่อเกิดแล้วจะรุนแรงหากว่าไม่ได้หยุดยาตั้งแต่เริ่มมีความผิดปกติขึ้นโดยบ่งชี้จากเอนไซม์ของตับ. หนังสือตำราการตรวจรักษาโรคทั่วไป 1. “ยาหยอดตาสตีรอยด์ ”.
ถ้ายังไม่พิจารณาให้ยากลุ่ม PPI หรือให้ยา coxibs สามารถใช้ tNSAIDs สำหรับผู้ป่วยที่อายุ น้อยกว่า sixty five ปี ที่ไม่มีความเสี่ยงต่อระบบทางเดินอาหาร. จดหมายข่าว เรื่อง ความเป็นพิษต่อตับของยา Prexigeา 18 กันยายน 2550. อาการไม่พึงประสงค์ที่เกี่ยวข้องกับการใช้ NSAIDs อีกอาการหนึ่งที่มีรุนแรงแต่พบได้ยากก็คือ necrotizing fasciitis.
ห้ามใช้ยา coxibs ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง คือ มีประวัติเป็นโรคหัวใจขาดเลือด stroke หรือ congestive coronary heart failure หรือผู้ป่วยที่เพิ่งทำ CABG. โดยทั่วไปปฏิกิริยาระหว่างยา (drug-drug interaction) เกิดได้ 2 ลักษณะใหญ่คือ กลไกทางด้านเภสัชจลนศาสตร์ และทางด้านเภสัชพลนศาสตร์ เมื่อทราบถึงคุณสมบัติของยาดังกล่าวก็สามารถคาดการณ์ถึงปฏิกิริยาระหว่างยาที่อาจจะเกิดขึ้นกับยาชนิดอื่นได้. ดังนั้น NSAIDs จึงเป็นยาอีกกลุ่มหนึ่งที่บุคลากรทางสาธารณสุขจะต้องทราบถึงอันตรายและข้อควรระวังในการใช้.
