ประกันสังคมมาตรา 40 รักษาพยาบาลได้ไหม สิทธิจริงคืออะไร และอัตราใหม่ปี 2569

ประกันสังคมมาตรา 40 ไม่ได้ให้สิทธิรักษาพยาบาล เพราะพระราชกฤษฎีกาที่กำหนดประโยชน์ทดแทนของผู้ประกันตนมาตรา 40 ระบุไว้เพียง 5 กรณี คือ ประสบอันตรายหรือเจ็บป่วย ทุพพลภาพ ตาย ชราภาพ และสงเคราะห์บุตร โดยกรณีเจ็บป่วยจ่ายเป็น “เงินทดแทนการขาดรายได้” ไม่ใช่ค่ารักษา หน้าสิทธิประโยชน์มาตรา 40 ของสำนักงานประกันสังคมเขียนหมายเหตุไว้ตรง ๆ ว่า “สิทธิการรักษาใช้สิทธิหลักประกันสุขภาพ/บัตรทอง (สปสช.) หรือสิทธิเดิมที่มีอยู่”

เรียบเรียงโดย ทีมบรรณาธิการ Empirememes · ตรวจสอบข้อมูลล่าสุด 14 กันยายน 2569

ประกันสังคมมาตรา 40 รักษาพยาบาลได้ไหม?

คำตอบตรง ๆ คือไม่ได้ พระราชกฤษฎีกากำหนดหลักเกณฑ์และอัตราการจ่ายเงินสมทบ ประเภทของประโยชน์ทดแทน ตลอดจนหลักเกณฑ์และเงื่อนไขแห่งสิทธิในการรับประโยชน์ทดแทนของบุคคลซึ่งสมัครเป็นผู้ประกันตน พ.ศ. 2561 เขียนรายการประโยชน์ทดแทนของมาตรา 40 ไว้ในมาตรา 6 มาตรา 7 และมาตรา 8 รวมกันแล้วมีเพียง 5 กรณี ไม่มีคำว่าค่ารักษาพยาบาล ไม่มีกรณีคลอดบุตร และไม่มีกรณีว่างงานอยู่ในรายการนั้นเลย

สิ่งที่มาตรา 40 จ่ายให้ในกรณีเจ็บป่วยคือเงินชดเชยวันที่ทำงานไม่ได้ ไม่ใช่เงินที่จ่ายให้โรงพยาบาล ถ้าแม่ค้าหรือคนขับรถรับจ้างที่สมัครมาตรา 40 ไว้ต้องนอนโรงพยาบาล ค่าห้อง ค่ายา ค่าผ่าตัดยังเดินผ่านสิทธิรักษาเดิม ซึ่งสำหรับคนส่วนใหญ่คือบัตรทอง ส่วนมาตรา 40 จะโอนเงินชดเชยรายวันมาให้ต่างหากเมื่อยื่นเบิกพร้อมใบรับรองแพทย์

คำถามที่ควรถามจึงไม่ใช่ “มาตรา 40 รักษาที่ไหนได้” แต่เป็น “ถ้าหยุดงานไปนอนโรงพยาบาล 5 วัน จะได้เงินกี่บาท และต้องส่งเงินสมทบมาแล้วกี่เดือน”

ประกันสังคมมาตรา 40 คืออะไร และใครมีสิทธิสมัคร?

มาตรา 40 คือช่องทางที่พระราชบัญญัติประกันสังคมเปิดให้คนที่ไม่ได้เป็นลูกจ้างในระบบสมัครใจเข้าเป็นผู้ประกันตน กลุ่มเป้าหมายคือแรงงานนอกระบบ เช่น เกษตรกร คนขับรถรับจ้าง แม่ค้าตลาดนัด ช่างรับเหมา และคนทำงานอิสระที่ไม่มีนายจ้างส่งเงินสมทบให้

คุณสมบัติอยู่ในพระราชกฤษฎีกากำหนดคุณสมบัติของบุคคลซึ่งอาจสมัครเข้าเป็นผู้ประกันตน พ.ศ. 2561 ผู้สมัครต้องมีสัญชาติไทย หรือเป็นชนกลุ่มน้อยที่ได้รับผ่อนผันตามมติคณะรัฐมนตรีซึ่งมีเลขประจำตัวหลักแรกเป็นเลข 6 หรือ 7 หรือเป็นบุคคลที่รอการส่งกลับซึ่งมีเลขหลักแรกเป็นเลข 0 ต้องไม่เป็นผู้ประกันตนตามมาตรา 39 และต้องไม่เป็นสมาชิกกองทุนบำเหน็จบำนาญข้าราชการหรือกองทุนของรัฐวิสาหกิจที่มีลักษณะเดียวกัน

เรื่องอายุมีการแก้ไขไปแล้ว ฉบับปี 2561 เขียนว่าไม่เกิน 60 ปีบริบูรณ์ แต่พระราชกฤษฎีกาฉบับที่ 2 พ.ศ. 2563 ซึ่งประกาศในราชกิจจานุเบกษาวันที่ 23 มิถุนายน 2563 เปลี่ยนเป็น “มีอายุไม่ต่ำกว่าสิบห้าปีบริบูรณ์และไม่เกินหกสิบห้าปีบริบูรณ์” โดยให้เหตุผลว่าคนไทยมีอายุยืนยาวขึ้น ดังนั้นคนอายุ 62 ปียังสมัครได้ ข้อมูลเก่าที่บอกว่าเกิน 60 ปีสมัครไม่ได้ล้าสมัยไปแล้วหกปี

ถ้าคุณเคยเป็นพนักงานประจำแล้วลาออก แต่ยังอยากได้สิทธิรักษาพยาบาลของประกันสังคมต่อ ทางที่ตรงกว่าคือ ผู้ประกันตนมาตรา 39 ซึ่งเป็นคนละเส้นทางกับมาตรา 40

3 ทางเลือกของประกันสังคมมาตรา 40 ต่างกันอย่างไร?

ทางเลือกทั้งสามต่างกันทั้งเงินที่จ่ายและจำนวนกรณีที่คุ้มครอง ทางเลือกที่ 1 จ่าย 70 บาทได้ 3 กรณี ทางเลือกที่ 2 จ่าย 100 บาทได้เพิ่มกรณีชราภาพ ทางเลือกที่ 3 จ่าย 300 บาทได้ครบทั้ง 5 กรณี อัตรานี้มาจากพระราชกฤษฎีกาฉบับที่ 4 พ.ศ. 2565 ซึ่งให้ใช้ตั้งแต่ 1 สิงหาคม 2565 หลังช่วงลดเงินสมทบสมัยโควิด 19 ที่ลดเหลือ 42 60 และ 180 บาทสิ้นสุดลง นอกจากเงินที่ผู้ประกันตนจ่ายเอง หน้าการสมัครของสำนักงานประกันสังคมระบุว่ารัฐบาลร่วมจ่ายสมทบให้อีกไม่เกินกึ่งหนึ่งของเงินสมทบที่ได้รับ

ส่วนต่างระหว่างทางเลือกที่ 2 กับ 3 คือ 200 บาทต่อเดือน หรือ 2,400 บาทต่อปี แลกกับเพดานวันชดเชยที่เพิ่มจาก 30 เป็น 90 วัน เงินทุพพลภาพที่สูงขึ้น ค่าทำศพสองเท่า เงินสะสมชราภาพสามเท่า และเงินสงเคราะห์บุตร คนที่มีลูกเล็กสองคนได้เงินสงเคราะห์บุตรคืนเดือนละ 600 บาท ซึ่งมากกว่าเงินสมทบ 300 บาทที่จ่ายไปอยู่แล้ว

อัตราใหม่ตั้งแต่ 1 มกราคม 2569 เปลี่ยนอะไรบ้าง?

พระราชกฤษฎีกาฉบับที่ 5 พ.ศ. 2568 ประกาศในราชกิจจานุเบกษา เล่ม 142 ตอนที่ 92 ก วันที่ 31 ธันวาคม 2568 และมีผลใช้บังคับตั้งแต่ 1 มกราคม 2569 หนังสือแนวปฏิบัติที่สำนักงานประกันสังคมเผยแพร่ทางเว็บไซต์ ตีตารางเทียบอัตราเดิมกับอัตราใหม่ไว้ทุกรายการ ดังนี้

มีจุดที่ต้องเตือนตรงนี้ ณ วันที่ตรวจสอบคือ 14 กันยายน 2569 หน้าสิทธิประโยชน์มาตรา 40 บนเว็บไซต์สำนักงานประกันสังคมยังแสดงวันที่ปรับปรุงล่าสุด 23 สิงหาคม 2567 และยังพิมพ์อัตราเก่าไว้ทั้งหน้า ทั้งเงินไปพบแพทย์ครั้งละ 50 บาท เงินทุพพลภาพ 500 ถึง 1,000 บาท และเงินสงเคราะห์บุตร 200 บาทสำหรับบุตรอายุไม่เกิน 6 ปี ตัวเลขชุดนั้นถูกแทนที่ไปแล้ว ใครค้นเจอหน้านั้นแล้วเอาไปคำนวณจะได้ตัวเลขต่ำกว่าความจริง

หนังสือฉบับเดียวกันยังบันทึกว่า ระบบ SSO CORE ที่เปิดใช้กับการเบิกจ่ายของมาตรา 40 เมื่อวันที่ 5 มกราคม 2569 เกิดปัญหาในขั้นตอนอนุมัติคำสั่งจ่าย จึงให้สำนักงานพื้นที่จ่ายด้วยมือไปพลางก่อน โดยกรณีบำเหน็จชราภาพให้จ่ายเฉพาะเงินต้นก่อน ผลประโยชน์ตอบแทนจะตามมาเมื่อระบบแก้เสร็จ

เจ็บป่วยหรือทุพพลภาพ เบิกได้เท่าไหร่ และต้องส่งเงินสมทบมากี่เดือน?

กรณีเจ็บป่วย ต้องจ่ายเงินสมทบมาแล้วไม่น้อยกว่า 3 เดือน ภายใน 4 เดือนก่อนเดือนที่เจ็บป่วย แล้วจึงเบิกได้ 3 แบบ แบบแรกนอนโรงพยาบาลเป็นผู้ป่วยในตั้งแต่ 1 วันขึ้นไป ได้วันละ 300 บาท แบบที่สองไม่ได้นอนโรงพยาบาลแต่มีใบรับรองแพทย์ให้หยุดพัก ได้วันละ 200 บาท แบบที่สามไปพบแพทย์โดยแพทย์ไม่ได้สั่งให้หยุดพัก ได้ครั้งละ 200 บาท ปีละไม่เกิน 3 ครั้ง

สองแบบแรกนับรวมกันต้องไม่เกินเพดานของทางเลือกที่ถืออยู่ คือ 30 วันต่อปีสำหรับทางเลือกที่ 1 และ 2 และ 90 วันต่อปีสำหรับทางเลือกที่ 3 ตัวอย่างคนถือทางเลือกที่ 3 ที่นอนโรงพยาบาล 6 วันแล้วแพทย์ให้พักต่อที่บ้านอีก 10 วัน จะได้ 6 คูณ 300 บวก 10 คูณ 200 เท่ากับ 3,800 บาท และยังเหลือโควตาอีก 74 วันในปีนั้น

กรณีทุพพลภาพ ต้องให้คณะกรรมการการแพทย์วินิจฉัยก่อน จำนวนเงินต่อเดือนขึ้นกับว่าส่งเงินสมทบมานานแค่ไหน ทางเลือกที่ 1 และ 2 อัตราใหม่คือ 1,000 บาทเมื่อส่งไม่น้อยกว่า 6 ใน 10 เดือนก่อนเดือนที่ทุพพลภาพ 1,300 บาทเมื่อส่ง 12 ใน 20 เดือน 1,600 บาทเมื่อส่ง 24 ใน 40 เดือน และ 2,000 บาทเมื่อส่ง 36 ใน 60 เดือน ส่วนทางเลือกที่ 3 ขั้นเดียวกันคือ 1,500 2,000 2,500 และ 3,000 บาท ทั้งสองกลุ่มได้รับตลอดชีวิตแล้วภายใต้กฎหมายใหม่

กรณีตาย ต้องส่งเงินสมทบไม่น้อยกว่า 6 เดือน ภายใน 12 เดือนก่อนเดือนที่เสียชีวิต ยกเว้นตายเพราะอุบัติเหตุที่ลดเหลือส่งอย่างน้อย 1 เดือนภายใน 6 เดือนก่อนตาย ค่าทำศพจ่ายให้ผู้จัดการศพ 25,000 บาทสำหรับทางเลือกที่ 1 และ 2 และ 50,000 บาทสำหรับทางเลือกที่ 3 ตามที่พระราชกฤษฎีกาฉบับที่ 2 พ.ศ. 2564 แก้ไขไว้ ส่วนเงินสงเคราะห์กรณีตายอีก 8,000 บาทเป็นสิทธิของทางเลือกที่ 1 และ 2 เฉพาะคนที่ส่งมาแล้วไม่น้อยกว่า 60 เดือน

เงินชราภาพและเงินสงเคราะห์บุตรคิดอย่างไร?

เงินชราภาพของมาตรา 40 เป็นบำเหน็จก้อนเดียว ไม่ใช่บำนาญรายเดือน คิดจากอัตราสะสมต่อเดือนคูณจำนวนเดือนที่ส่ง บวกผลประโยชน์ตอบแทนรายปีที่สำนักงานประกาศกำหนด ทางเลือกที่ 2 สะสมเดือนละ 50 บาท ทางเลือกที่ 3 สะสมเดือนละ 150 บาท ส่วนทางเลือกที่ 1 ไม่มีสิทธินี้ เงื่อนไขการรับคืออายุครบ 60 ปีบริบูรณ์และสิ้นสุดความเป็นผู้ประกันตนแล้ว

คิดเป็นตัวเลข คนถือทางเลือกที่ 3 ที่ส่งครบ 180 เดือน มีเงินต้น 150 คูณ 180 เท่ากับ 27,000 บาท บวกเงินเพิ่มอีก 10,000 บาทที่กฎหมายให้เฉพาะทางเลือกที่ 3 รวม 37,000 บาทก่อนคิดผลประโยชน์ตอบแทน ส่วนทางเลือกที่ 2 ระยะเวลาเท่ากันได้เงินต้น 9,000 บาท ก้อนนี้เล็กกว่าบำนาญของผู้ประกันตนในระบบมาก เทียบได้จากเรื่อง เงินชราภาพประกันสังคม ของมาตรา 33 และ 39 ทางเลือกที่ 2 และ 3 ยังจ่ายเงินออมเพิ่มได้อีกไม่เกินเดือนละ 1,000 บาท ซึ่งเข้าไปสมทบในบำเหน็จโดยตรง

เงินสงเคราะห์บุตรเป็นสิทธิของทางเลือกที่ 3 เท่านั้น ต้องส่งเงินสมทบไม่น้อยกว่า 24 เดือน ภายใน 36 เดือนก่อนเดือนที่มีสิทธิ และต้องจ่ายเงินสมทบในเดือนที่ขอรับสิทธิด้วยทุกเดือน อัตราใหม่คือ 300 บาทต่อคนต่อเดือน คราวละไม่เกิน 2 คน สำหรับบุตรอายุไม่เกิน 7 ปีบริบูรณ์ กฎหมายระบุว่าไม่รวมบุตรบุญธรรมหรือบุตรที่ยกให้เป็นบุตรบุญธรรมของคนอื่น แต่รวมบุตรที่เกิดก่อนสมัครเป็นผู้ประกันตน

มาตรา 14 ของพระราชกฤษฎีกาฉบับที่ 5 ยังมีบทเฉพาะกาลว่า ผู้ประกันตนที่มีสิทธิอยู่แล้วและบุตรอายุไม่เกิน 7 ปีบริบูรณ์ในวันก่อนกฎหมายใหม่ใช้บังคับ ให้ได้รับตามอัตราใหม่ แปลว่าครอบครัวที่ลูกเพิ่งเลย 6 ขวบไปในปี 2568 ไม่ได้ถูกตัดสิทธิ แต่กลับเข้ามาอยู่ในระบบต่ออีกหนึ่งปี

สมัครมาตรา 40 ที่ไหน และจ่ายเงินสมทบช่องทางไหน?

หน้าการสมัครของสำนักงานประกันสังคมระบุเอกสารเพียงสองอย่าง คือบัตรประจำตัวประชาชนหรือบัตรอื่นที่ทางราชการออกให้แทน กับแบบคำขอสมัครเป็นผู้ประกันตนตามมาตรา 40 หรือแบบ สปส.1-40 ซึ่งถ้าเซ็นชื่อไม่ได้ให้พิมพ์ลายนิ้วมือแทน

ช่องทางสมัครแบ่งเป็นสี่กลุ่ม กลุ่มแรกคือสำนักงานประกันสังคมกรุงเทพมหานครพื้นที่ จังหวัด และสาขาทั่วประเทศ ยกเว้นสำนักงานใหญ่ กลุ่มที่สองคือธนาคารกรุงไทยและธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร กลุ่มที่สามคือเคาน์เตอร์รับชำระเงินของร้านค้า ได้แก่ 7-Eleven โลตัส บุญเติม และเซ็นเพย์ กลุ่มที่สี่คือช่องทางออนไลน์ ทั้งเว็บไซต์ sso.go.th ระบบ e-Self Service และแอปพลิเคชันอย่าง Krungthai NEXT BAAC Mobile และ ShopeePay การจ่ายเงินสมทบทำได้ทั้งหักบัญชีธนาคารอัตโนมัติ จ่ายที่เคาน์เตอร์ธนาคารหรือร้านสะดวกซื้อ สแกน QR Code และจ่ายผ่านแอปพลิเคชัน

กฎเรื่องเวลามีข้อเดียวที่ต้องจำ พระราชกฤษฎีกา พ.ศ. 2561 มาตรา 5 ให้จ่ายล่วงหน้าได้ครั้งละไม่เกิน 12 เดือน แต่จ่ายย้อนหลังไม่ได้ ข้อห้ามนี้คือกับดักที่ทำให้คนเสียสิทธิบ่อยที่สุด เพราะเงื่อนไขการเกิดสิทธิเกือบทุกกรณีนับเป็นสัดส่วน เช่น 3 ใน 4 เดือน หรือ 6 ใน 10 เดือน เดือนที่ลืมจ่ายจึงทำให้สัดส่วนในช่วงนั้นไม่ผ่านไปด้วย วิธีป้องกันคือผูกหักบัญชีอัตโนมัติ หรือจ่ายล่วงหน้าเป็นก้อน

มาตรา 9 ให้เปลี่ยนทางเลือกได้ปีละ 1 ครั้ง โดยแจ้งความจำนงต่อสำนักงานและมีผลเดือนถัดไป มาตรา 10 ระบุว่าถ้าเปลี่ยนแล้วยังส่งไม่ครบเงื่อนไขของทางเลือกใหม่ ให้ได้รับสิทธิตามทางเลือกเดิมไปก่อน โดยนับเดือนที่ส่งของทุกทางเลือกรวมกัน ส่วนสิทธิสิ้นสุดเมื่อเสียชีวิต เมื่อกลับไปเป็นผู้ประกันตนมาตรา 33 หรือ 39 หรือเมื่อแจ้งว่าไม่ประสงค์เป็นผู้ประกันตนต่อ และมาตรา 11 กำหนดให้ยื่นคำขอรับประโยชน์ทดแทนภายใน 2 ปีนับแต่วันที่มีสิทธิ

ส่วนสิทธิรักษาพยาบาลที่ต้องใช้ควบคู่กัน ถ้าไม่แน่ใจว่าตัวเองถืออะไรอยู่ ให้ดูวิธีใน เช็คสิทธิรักษาพยาบาล และถ้าหน่วยบริการประจำอยู่คนละจังหวัดกับที่ทำงานจริง ให้จัดการเรื่อง ย้ายสิทธิบัตรทอง ให้เรียบร้อยก่อน

คำถามที่พบบ่อย

สรุปก่อนตัดสินใจสมัครหรือเปลี่ยนทางเลือก

ถ้าเป้าหมายของคุณคือสิทธิรักษาพยาบาล มาตรา 40 ไม่ใช่คำตอบ ให้ไปจัดการเรื่องบัตรทองและหน่วยบริการประจำแทน แต่ถ้าเป้าหมายคือเงินชดเชยในวันที่ป่วยจนขายของไม่ได้หรือรับงานไม่ได้ มาตรา 40 ออกแบบมาเพื่อเรื่องนั้นโดยตรง และในปี 2569 ตัวเลขของมันสูงกว่าที่คนส่วนใหญ่จำไว้

ก่อนกดสมัคร ให้ถามตัวเองสองข้อ ข้อแรกคือมีลูกอายุไม่เกิน 7 ปีหรือไม่ ถ้ามีสองคน ทางเลือกที่ 3 คืนเงินให้เดือนละ 600 บาทจากเงินสมทบ 300 บาท ข้อที่สองคืองานของคุณเสี่ยงบาดเจ็บหนักจนทุพพลภาพหรือไม่ ถ้าใช่ ส่วนต่าง 200 บาทต่อเดือนแลกกับเงินทุพพลภาพที่สูงขึ้น 500 ถึง 1,000 บาทต่อเดือนตลอดชีวิตถือว่าคุ้ม และไม่ว่าเลือกทางไหน สิ่งที่ต้องทำเหมือนกันคืออย่าให้ขาดส่งแม้แต่เดือนเดียว

ตัวเลขและเงื่อนไขทั้งหมดในบทความนี้อ้างอิงจากพระราชกฤษฎีกาและเอกสารของสำนักงานประกันสังคมตามที่เผยแพร่อยู่ ณ วันตรวจสอบ 14 กันยายน 2569 อัตราประโยชน์ทดแทนและเงินสมทบเปลี่ยนได้ตามกฎหมายที่ออกใหม่ ก่อนยื่นเรื่องจริงควรสอบถามสำนักงานประกันสังคมพื้นที่หรือสายด่วน 1506 เพื่อยืนยันอีกครั้ง บทความนี้ไม่ใช่คำวินิจฉัยสิทธิรายบุคคลและไม่ใช่คำแนะนำทางกฎหมายหรือทางการเงิน

แหล่งอ้างอิง

• สำนักงานประกันสังคม: สิทธิประโยชน์และเงื่อนไขการเกิดสิทธิขอรับประโยชน์ทดแทนมาตรา 40
• สำนักงานประกันสังคม: การสมัครและขึ้นทะเบียนเป็นผู้ประกันตนตามมาตรา 40
• สำนักงานประกันสังคม: แนวปฏิบัติการวินิจฉัยจ่ายประโยชน์ทดแทนมาตรา 40 ตามพระราชกฤษฎีกาฯ ฉบับที่ 5
• ราชกิจจานุเบกษา: พระราชกฤษฎีกาฯ ผู้ประกันตนมาตรา 40 (ฉบับที่ 5) พ.ศ. 2568
• ราชกิจจานุเบกษา: พระราชกฤษฎีกาฯ ผู้ประกันตนมาตรา 40 พ.ศ. 2561
• ราชกิจจานุเบกษา: พระราชกฤษฎีกาฯ (ฉบับที่ 2) พ.ศ. 2564 ค่าทำศพและเงินสงเคราะห์กรณีตาย
• ราชกิจจานุเบกษา: พระราชกฤษฎีกาฯ (ฉบับที่ 4) พ.ศ. 2565 อัตราเงินสมทบ 70 100 และ 300 บาท
• ราชกิจจานุเบกษา: พระราชกฤษฎีกากำหนดคุณสมบัติของบุคคลซึ่งอาจสมัครเข้าเป็นผู้ประกันตน พ.ศ. 2561
• ราชกิจจานุเบกษา: พระราชกฤษฎีกาคุณสมบัติผู้ประกันตน (ฉบับที่ 2) พ.ศ. 2563 อายุ 15 ถึง 65 ปี